Skip to main content

إبلاغ الموافقة

أنا الممضي أسفله السيد(ة)…………………………………………………………………أتفهم أنه سيتم حقني بمادة حمض الكاربوليك (5 بالمائة)ممزوج بحمض الاراكيدونيك المستخلص من زيت الفول السوداني في مناطق/منطقة…………………………………………………………………بهدف الشد، تجديد الشباب و التقشير.

 الهدف من الحقن هو إعطاء تغير عضلي لمدة معينة(حوالي 6 أشهر) و تونوس عضلي من دون إحداث أي شلل أو ضمور.

تخضع تقنية حقن ألإندوبيل للمسؤولية و المراقبة الطبية، و هذا أن إندوبيل هو دواء بارع تم إعداده من من مجمع 

أفهم أن الهدف هو رفع المنطقة المعالجة وتمديدها  وإعطائها أيضا تأثيرا لطيفا لتجديد شباب الجلد.

التأثير مؤقت، وإعادة الحقن ضرورية في غضون ثلاثة إلى أربعة أشهر. لقد تم شرح لي أن العلاجات المؤقتة والطويلة الأجل الأخرى متاحة أيضا.

تخضع حقن تقنيات Endopeel للمسؤولية الطبية للطبيب، كما هو الحال في أوروبا خارج استخدام الملصقات وفي بلدان أخرى في الملصق مع بعض المنتجات التجارية المحددة. تتسبب تقنيات Endopeel في الحقن في العضلات الصغيرة في تمدد تلك العضلات المحددة للمنطقة
 
(دون أن تكون مشلولة)، وبالتالي تحسين مظهر التجاعيد في النظرة الساكنة أكثر من النظرة الديناميكية.
 
 تشمل الآثار الجانبية المحتملة لحقن Endopeel على سبيل المثال لا الحصر:
  1. المخاطر: أفهم أن هناك خطر التورم والطفح الجلدي والصداع والخدر الموضعي والألم في موقع الحقن والكدمات والكدمات ورد الفعل التحسسي.
  2.  العدوى: العدوى نادرة ولكن يمكن أن تحدث والتي يمكن علاجها بسهولة في معظم الحالات ولكن في حالات نادرة يمكن أن يحدث تندب دائم في المنطقة.
  3.  يعاني معظم الناس من نتوءات وردية منتفخة طفيفة حيث دخلت الحقن، لبضع ساعات أو حتى عدة أيام.
  4.  
     مكن أن يستمر النشوة لعدة أيام أو أسابيع.
  5. خدر موضعي وطفح جلدي وألم في موقع الحقن.
  6. ضيق أو تهيج في الجلد.
  7. الكدمات ممكنة في أي وقت تقوم فيه بحقن إبرة في الجلد. يمكن أن تستمر هذه الكدمات من  لعدة ساعات وأيام وأسابيع وشهور وفي حالات نادرة يمكن أن يكون تأثير الكدمات دائم.

  8. العلاجات: أفهم أنه قد تكون هناك حاجة إلى أكثر من حقنة واحدة لتحقيق نتيجة مرضية.
  9. من المخاطر الأخرى عند حقن حمض الكاربوليك حول العينين التعرض للقرنية لأن الناس قد لا يكونون قادرين على رمش الجفون بقدر ما ينبغي لحماية العين. هذا يرتبط بعدم القدرة على حماية العين بتلف العين كضعف في الرؤية، أو الرؤية المزدوجة، والتي عادة ما تكون مؤقتة. ارتبط هذا الوميض المنخفض و تقرحات القرنية. هناك أدوية يمكن أن تساعد في رفع الجفن، ومع ذلك، إذا كان التدلي كبيرا جدا، فإن قطرات العين ليست فعالة. يمكن أن تستمر هذه الآثار الجانبية لعدة أسابيع أو أكثر. يحدث هذا نادرا.
  10. سأتبع جميع تعليمات الرعاية اللاحقة لأنه من الأهمية بمكان أن أفعل ذلك للشفاء. نظرا لأن Endopeel ليس علما دقيقا، فقد يكون هناك مظهر غير متساو للوجه مع تأثر بعض العضلات بتقنيات Endopeel أكثر من غيرها. في معظم الحالات، يمكن تصحيح هذا المظهر غير المتكافئ عن طريق حقن المزيد من المنتجات في نفس العضلات أو العضلات القريبة منها. ومع ذلك، في بعض الحالات، يمكن أن يستمر هذا المظهر غير المتكافئ لعدة أسابيع أو أشهر. ليس المقصود من هذه القائمة أن تشمل جميع المخاطر المحتملة المرتبطة ب Endopeel حيث توجد آثار جانبية معروفة وغير معروفة مرتبطة بأي دواء أو إجراء.  
ا ينبغي إعطاء إنتوبيل للمرأة الحامل أو المرضعة. بالإضافة إلى ذلك، عدد ملليلترات المحقونة هو تقدير لكمية منتجات Endopeel المطلوبة لرفع العضلات. أفهم أنه لا يوجد ضمان لنتائج أي علاج. أفهم أن الرسوم العادية تنطبق على جميع العلاجات اللاحقة.
 
أفهم وأوافق على أن جميع الخدمات المقدمة لي يتم تحميلها مباشرة علي وأنني مسؤول شخصيا عن الدفع. أوافق كذلك في حالة عدم الدفع، على تحمل تكلفة التحصيل، و/أو تكلفة المحكمة والرسوم القانونية المعقولة، إذا لزم الأمر.
 
أتفق أيضا مع سعر ................................................... الذي قدمه طبيبي منذ أكثر من ثلاثة أسابيع خلال الاستشارة الأولى.
 
توقيع المريض_____________ التاريخ: ____
 
شهادة الطبيب المساعد الطبي و/أو الممرضة الطبية
 
من خلال التوقيع أدناه، أقر بأنني قرأت الموافقة المستنيرة السابقة وأوافق على العلاج بالمخاطر المرتبطة به. أوافق بموجب هذا على إجراء هذا وجميع علاجات Endopeel اللاحقة بما هو مفهوم أعلاه. بموجب هذا، أفرج عن الطبيب والشخص الذي يحقن منتجات Endopeel والمنشأة من المسؤولية المرتبطة بهذا الإجراء.
 
لقد أبلغني طبيبي منذ أكثر من ثلاثة أسابيع خلال استشارة الزيارة الأولى التي استغرقت مدة لا تقل عن خمسة وسبعين دقيقة.
 
لدي ما يكفي من الوقت للتفكير، وطرح العديد من الأسئلة على طبيبي والوقت بين الاستشارة الأولى حيث أن الجلسة الأولى من endopeel كان لا يقل عن ثلاثة أسابيع.
 
ليس لدي أي أسئلة أخرى لأطرحها على طبيبي وأوافق تماما على الحصول على العلاج كجلسات.